Nr rejestru Dziekanatu	
(imię i nazwisko)

Wydział Rolnictwa i Biologii
	
(rok studiow)
adres kontaktowy	
	
telefon 	
Pan/i Dziekan Wydziału 

w miejscu
PODANIE
Proszę o wyrażenie zgody na wyjazd za granicę w celu 	
	 do 	 w terminie od 	 do 	
Jednoczenie oświadczam, że w przypadku wyrażenia zgody na wyjazd za granicę, zobowiązuję się do powrotu do kraju w terminie do dnia 	 pod rygorem skreślenia mnie z listy studentów.
Warszawa, dnia 			
(podpis studenta)
DECYZJA

Po rozpatrzeniu podania nie/wyrażam* zgodę(y) na wyjazd studenta za granicę w w/w terminach.
Warszawa, dnia 			 
(podpis Dziekana)
* niepotrzebne skreślić
KWESTIONARIUSZ
STUDENTA UBIEGAJĄCEGO SIĘ O WYJAZD NA PRAKTYKĘ ZAGRANICZNĄ
1.	Nazwisko i imię 	
2. 	Adres zameldowania 	
telefon domowy 	
data i miejsce urodzenia 	
3.	Średnia z dwóch ostatnich sesji egzaminacyjnych 	
4.	Czy posiada aktualny wpis do indeksu na dany rok studiów ‑ bez wpisów warunkowych i innych zaległości 	

(pieczęć dziekanatu i podpis)

5.	Czy posiadasz prawo jazdy? 		Kat. 	
6. 	Doświadczenia i odbyte praktyki (miejsce praktyki, czas trwania, charakter praktyki)
	1. 	
	2. 	
	3. 	
7.	Studium Języków Obcych stwierdza, że student 	
posiada umiejętność porozumiewania się językiem 	
na poziomie 	
		
(pieczęć i podpis)
8. 	Zaświadczenie lekarskie o stanie zdrowia.
W wyniku badania lekarskiego oraz oceny narażeń na działanie czynników szkodliwych i uciążliwych dla zdrowia występujących w czasie praktyki orzeka się, że stan zdrowia studenta 
	
POZWALA/NIE POZWALA* na udział w praktyce.
				
	(pieczęć zakładu opieki zdrowotnej)	(podpis i pieczęć lekarza)
* niepotrzebne skreślić